История болезни по ортопедической стоматологии

История болезни по ортопедической стоматологии – это документ, куда врач записывает изменение состояния больного, его диагноз и лечение. Он так же известен как медицинская карта.

Ее заполняют при обращении пациента в стоматологическое медицинское учреждение за помощью. Правильное ведение медицинской документации обеспечивает анализ и обобщение информации, что необходимо для адекватного лечения.

В первую очередь, история болезни по ортопедической стоматологии содержит личные данные, диагноз, сведения об осложнениях, сопутствующих и общих заболеваниях.

Второй раздел – это анамнез, где описаны жалобы пациента, например, сложности при пережевывании, ношении протеза, болевые ощущения, эстетические недостатки.

Обязательно учитывать историю жизни пациента, место его рождения, условия его жизни и развития, образ жизни, перенесенные и настоящие заболевания. Нельзя забывать о наличии заболеваний сердца, ЖКТ, легких, венерических и системных заболеваний, аллергии, эпилепсии.

Далее следует описать историю развития заболевания, с которым человек обратился. Дата и повод первого обращения к ортопеду. Время начала разрушения зубов, наличие предыдущих обращений в медучреждения, оказанная ранее помощь – вкладки, коронки, протезы.

Обязательные разделы истории болезни: Данные объективного исследования, наружного осмотра и осмотра ротовой полости – подробное описание состояния зубов и десен верхней и нижней челюстей, языка, неба, альвеолярного отростка. После изучения жалоб, анамнеза, результатов исследования, стоматолог ставит диагноз.

Дневник отражает ход ортопедического лечения, назначенные лечебные препараты, протезы и процедуры, как пациент переносит их, течение привыкания.

По окончании лечения проводят контрольный осмотр, результаты которого записывают в историю болезни. Далее следует эпикриз и прогноз.

Вся информация, вносимая в историю болезни, должна быть записана четко и полностью, чтобы и другие врачи могли без проблем в ней разобраться. Это важный документ, который должен отражать динамику болезни, методы и результаты лечения.

Гермаков Виктор, врач-стоматолог premer.3dn.ru